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心脏病病情与用药跟踪反馈表
  欢迎填写本反馈表
    填写本表是为了使患者得到准确的用药指导和个性化的用药意见。我们在长期的心脏病研究与实践中积累了丰富的经验，并与国内外知名医疗机构建立了密切的合作关系。我们为患者提供的免费指导不仅造福于民，也有利于提高药物的治疗水平和口碑。欢迎心脏病患者与我们密切沟通，随时反馈您的病情和用药结果。		  
*患者姓名： 性别： 年龄： 职 业： 民 族：
*工作单位或家庭地址： 邮 编：
*联系人姓名： *办公及家庭电话、手机：
传真： 电子邮件：
当地诊断： 发现日期： 初诊日期：
当地检查 心肌酶检查： 正常　 异常　 未做 心电图检查： 正常　 异常　 未做
报告结论： 报告结论：
心脏彩超： 正常　 异常　 未做 其他检查：
报告结论： 报告结论：
治疗情况 当地治疗后没有改善 未曾治疗过，初次就诊 病情复发 正在治疗中
效果： 好 一般 差 无
其它 身高 cm 体重 kg 血压 pa 体质： 较好 中等 欠佳
现病史 *病情简述：
主要症状： 心慌 胸闷 胸背痛 咳嗽 肝区痛 头晕 紫绀 不能平卧
无力 气短 气急 心悸 呼吸困难 多汗 手臂痛 失眠多梦
心律不齐 下肢浮肿 心前区不适
其他疾病： 感冒 咽炎 糖尿病 腹泻 扁桃体炎 肺炎 高血压 支气管炎
鼻炎 心脏手术前后 心肌炎      
  你还可以选择以下任意方式获得优质服务：
1.电话方式：拨打直拨热线：（021）57628855；57628866
                       服务时间：8：00--20：00
2.传真方式：将患者病历资料、病情简述、联系方法传真至我中心，并于传真后电话核对资料，预约。
                       传真号码：（021）57628812　服务时间：24h自动服务
3.邮寄方式：将病历资料以信件形式邮寄到我中心。
                       地 址：上海市601-001信箱 上海玉丹心脏病药物咨询中心
                       邮 编：201601
4. 电邮方式：将患者相关检查图片或症状主诉资料以电子邮件形式发送至我中心。
                       电子邮箱：xz@xinzang.cn 		 
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